Ngoại tâm thu là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và phân loại ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu (Extrasystole hoặc Premature Contraction) là hiện tượng tim co bóp sớm hơn bình thường do một xung điện phát sinh từ vị trí khác ngoài nút xoang – trung tâm phát nhịp chính của tim. Hiện tượng này làm gián đoạn nhịp đập đều đặn của tim, gây ra cảm giác “hẫng nhịp” hoặc “đập sớm” mà nhiều bệnh nhân mô tả như tim bị bỏ qua một nhịp. Ngoại tâm thu có thể xảy ra ở người hoàn toàn khỏe mạnh hoặc là biểu hiện của một rối loạn điện sinh lý hoặc bệnh tim nền.

Ngoại tâm thu được phân loại dựa vào vị trí khởi phát xung động điện bất thường. Về cơ bản, có ba loại chính:

• Ngoại tâm thu nhĩ (PAC – Premature Atrial Contractions): Xung điện xuất phát từ nhĩ, trước khi nút xoang phát nhịp bình thường. Loại này thường gặp và đa phần lành tính.
• Ngoại tâm thu nút nhĩ thất (Junctional Premature Contractions): Xung điện phát ra từ vùng nối giữa nhĩ và thất, ít gặp hơn và thường liên quan đến bệnh lý hoặc thuốc.
• Ngoại tâm thu thất (PVC – Premature Ventricular Contractions): Xuất phát từ tâm thất, có thể đơn ổ hoặc đa ổ, và khi xuất hiện dày đặc, nó liên quan đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm.

Một số đặc điểm phân biệt giữa các loại ngoại tâm thu được thể hiện trong bảng dưới đây:

Loại ngoại tâm thu	Vị trí phát nhịp	Hình dạng QRS	Tính chất nghỉ bù
Ngoại tâm thu nhĩ (PAC)	Nhĩ phải hoặc nhĩ trái	Hẹp, bình thường	Không hoàn toàn
Ngoại tâm thu nút nhĩ thất	Vùng nối nhĩ-thất	Hẹp, P biến dạng hoặc ẩn	Không hoàn toàn
Ngoại tâm thu thất (PVC)	Tâm thất trái hoặc phải	Rộng >120 ms	Thường hoàn toàn

Ngoại tâm thu là một hiện tượng phổ biến: có thể phát hiện ở 50–70% người trưởng thành khi đo Holter ECG 24 giờ. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp là lành tính, không cần can thiệp, trừ khi xuất hiện trên nền bệnh tim cấu trúc, rối loạn điện giải, hoặc liên quan đến thuốc.

Điện sinh lý học của ngoại tâm thu

Cơ chế hình thành ngoại tâm thu dựa trên ba hiện tượng điện sinh lý chính: tăng tính tự động (enhanced automaticity), vòng vào lại (reentry), và hoạt động do sau khử cực (triggered activity). Mỗi cơ chế phản ánh một rối loạn khác nhau trong hoạt động điện của tế bào cơ tim.

Tăng tính tự động xảy ra khi một nhóm tế bào cơ tim ngoài nút xoang tự phát xung điện sớm do sự thay đổi điện thế màng, thường gặp trong tình trạng tăng catecholamine, hạ kali máu hoặc thiếu oxy. Vòng vào lại (reentry) là cơ chế phổ biến trong PVCs, khi xung điện quay ngược trở lại vùng mô tim đã phục hồi, tạo nên một vòng khép kín. Hoạt động do sau khử cực xảy ra khi điện thế màng dao động bất thường trong hoặc sau pha tái cực, thường liên quan đến độc tính thuốc hoặc rối loạn ion canxi nội bào.

Bảng sau tóm tắt các cơ chế điện sinh lý và nguyên nhân điển hình:

Cơ chế	Nguyên nhân thường gặp
Tăng tính tự động	Căng thẳng, caffeine, tăng catecholamine, thiếu oxy
Vòng vào lại (Reentry)	Bệnh tim thiếu máu cục bộ, sẹo cơ tim, block dẫn truyền
Hoạt động do sau khử cực	Ngộ độc digitalis, kéo dài QT, rối loạn điện giải

Các cơ chế này có thể hoạt động độc lập hoặc phối hợp, làm xuất hiện các dạng ngoại tâm thu đơn ổ, đa ổ, hoặc ngoại tâm thu theo chuỗi (couplets, triplets). Hiểu rõ cơ chế giúp lựa chọn điều trị phù hợp và tiên lượng chính xác.

Biểu hiện lâm sàng

Ngoại tâm thu có thể hoàn toàn không gây triệu chứng, đặc biệt ở người trẻ khỏe mạnh. Khi có biểu hiện, triệu chứng phổ biến nhất là cảm giác đánh trống ngực hoặc tim bỏ nhịp, do nhịp sớm và khoảng nghỉ bù sau đó khiến máu bơm ra không đều.

Một số bệnh nhân có thể cảm thấy:

• Hẫng tim hoặc đập mạnh vùng ngực
• Choáng nhẹ, mệt mỏi thoáng qua
• Cảm giác “tim rung” hoặc “tim giật”

Các triệu chứng thường rõ ràng hơn khi người bệnh nghỉ ngơi hoặc nằm xuống, vì lúc này dễ cảm nhận nhịp đập bất thường. Tuy nhiên, nếu ngoại tâm thu xuất hiện thường xuyên (hơn 10% tổng số nhịp tim trong 24 giờ), người bệnh có thể bị giảm cung lượng tim, gây mệt mỏi mạn tính, chóng mặt hoặc khó thở nhẹ.

Ngược lại, ở bệnh nhân có bệnh tim nền như bệnh mạch vành, suy tim hoặc bệnh cơ tim giãn, ngoại tâm thu có thể là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ rối loạn nhịp thất nguy hiểm hơn như nhịp nhanh thất hoặc rung thất.

Chẩn đoán bằng điện tâm đồ (ECG)

ECG là phương pháp tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ngoại tâm thu. Mỗi loại ngoại tâm thu có đặc điểm riêng trên ECG giúp định vị nguồn gốc xung điện và phân biệt với các rối loạn nhịp khác.

Đặc điểm của ngoại tâm thu thất (PVC):

• Phức bộ QRS rộng (>120 ms), không có sóng P đi trước
• ST và T thường đảo chiều so với hướng QRS
• Khoảng nghỉ bù toàn phần – thời gian từ QRS ngoại tâm thu đến nhịp kế tiếp bằng hai chu kỳ bình thường

Đặc điểm của ngoại tâm thu nhĩ (PAC):

• Sóng P đến sớm, có hình dạng khác với P xoang
• QRS thường hẹp, bình thường (nếu dẫn truyền bình thường)
• Khoảng PR có thể thay đổi

Một số trường hợp ngoại tâm thu nhĩ có thể bị “ẩn” nếu sóng P trùng với sóng T của nhịp trước, gây khó nhận biết trên ECG thường quy. Khi nghi ngờ, Holter ECG 24–48 giờ hoặc monitor nhịp dài hạn là công cụ hữu ích để phát hiện tần suất và dạng ngoại tâm thu.

Để xem các ví dụ ECG chi tiết, có thể tham khảo tại LITFL ECG Library - PACs và Healio - PVCs Review.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt ngoại tâm thu là bước quan trọng nhằm loại trừ các rối loạn nhịp khác có thể biểu hiện tương tự trên lâm sàng hoặc điện tâm đồ. Việc nhầm lẫn giữa các dạng loạn nhịp có thể dẫn đến điều trị sai hướng, đặc biệt trong các trường hợp có nền bệnh tim.

Các tình trạng thường cần phân biệt gồm:

• Block nhĩ thất độ I-II, đặc biệt block type Wenckebach
• Nhịp nhanh thất (VT) đơn hình hoặc đa hình
• Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch (aberrancy)
• Rối loạn điện giải, đặc biệt hạ kali máu hoặc hạ magiê
• Hội chứng QT dài bẩm sinh hoặc mắc phải

Một điểm phân biệt then chốt giữa PVC và nhịp nhanh thất là tính chất “tách sóng nhĩ-thất” (AV dissociation), thường chỉ xuất hiện trong nhịp nhanh thất. Trong khi đó, PAC thường dẫn truyền bình thường qua hệ thống His-Purkinje nên phức bộ QRS không bị biến dạng, trừ khi dẫn truyền kèm block nhánh.

Ý nghĩa lâm sàng và tiên lượng

Ngoại tâm thu đơn độc, không triệu chứng và không kèm bệnh tim nền thường được xem là lành tính. Tuy nhiên, khi PVCs xuất hiện với tần suất cao (thường được định nghĩa là >10.000 nhịp/24 giờ hoặc >10% tổng số nhịp), chúng có thể gây ra tình trạng gọi là “bệnh cơ tim do nhịp” (PVC-induced cardiomyopathy), dẫn đến suy giảm chức năng thất trái.

Tiên lượng của ngoại tâm thu phụ thuộc vào:

• Tần suất xuất hiện (đơn lẻ hay thành từng cụm/cơn)
• Hình thái (đơn ổ hay đa ổ)
• Phản ứng với gắng sức: PVCs xuất hiện hoặc biến mất khi vận động có ý nghĩa chẩn đoán quan trọng
• Có kèm theo bệnh tim cấu trúc như nhồi máu cơ tim cũ, giãn buồng tim, bệnh cơ tim phì đại

Theo nhiều nghiên cứu, bệnh nhân có PVC đơn ổ, tần suất thấp và không có bệnh tim nền có tiên lượng gần như bình thường. Ngược lại, những bệnh nhân có PVCs đa ổ, tần suất cao và ảnh hưởng đến phân suất tống máu (EF) cần được theo dõi chặt và có thể cần can thiệp điều trị tích cực hơn.

Điều trị

Trong đa số trường hợp, nếu ngoại tâm thu không gây triệu chứng hoặc biến chứng, điều trị không bắt buộc. Các biện pháp không dùng thuốc luôn được khuyến nghị đầu tiên, đặc biệt trong ngoại tâm thu lành tính. Những biện pháp này bao gồm:

• Giảm sử dụng caffeine, rượu, thuốc lá
• Quản lý stress và cải thiện giấc ngủ
• Hạn chế sử dụng thuốc kích thích (như thuốc giảm cân, thuốc cảm)
• Bổ sung điện giải nếu có thiếu hụt (kali, magiê)

Nếu triệu chứng ảnh hưởng chất lượng sống hoặc có bằng chứng về ảnh hưởng huyết động, các lựa chọn điều trị có thể bao gồm:

• Chẹn beta: Được khuyến nghị đầu tiên, hiệu quả đặc biệt với PVCs liên quan stress hoặc hoạt động adrenergic
• Chẹn kênh canxi: Dùng thay thế khi chẹn beta không hiệu quả hoặc chống chỉ định
• Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC hoặc III: Dành cho trường hợp kháng trị, tuy nhiên cần giám sát kỹ do nguy cơ gây loạn nhịp nguy hiểm

Trong các trường hợp đặc biệt, khi PVCs có nguồn gốc đơn ổ, xác định được vị trí phát xung, và gây ảnh hưởng chức năng tim rõ rệt, đốt điện bằng sóng cao tần (radiofrequency ablation – RFA) được coi là lựa chọn tối ưu. Tỷ lệ thành công thường trên 85% với biến chứng thấp.

Theo dõi và đánh giá

Theo dõi dài hạn ngoại tâm thu là cần thiết để đánh giá tiến triển và hiệu quả điều trị. Các công cụ phổ biến:

• Holter ECG 24–48 giờ: Đo tần suất, hình thái và phân bố ngoại tâm thu
• Monitor nhịp dài ngày: Với bệnh nhân có triệu chứng không liên tục hoặc ngoại tâm thu xuất hiện ngẫu nhiên
• Siêu âm tim: Đánh giá chức năng thất trái (EF), giãn buồng tim hoặc các tổn thương cấu trúc
• ECG gắng sức: Kiểm tra sự xuất hiện hoặc biến mất ngoại tâm thu khi vận động

Các chỉ số cần theo dõi:

Chỉ số	Ý nghĩa
Tần suất PVCs	>10% tổng số nhịp/ngày có thể ảnh hưởng chức năng tim
Hình thái đơn ổ/đa ổ	Đơn ổ ít nguy cơ hơn đa ổ
EF (phân suất tống máu)	Giảm EF là dấu hiệu bệnh cơ tim do nhịp

Tài liệu tham khảo

1. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. Elsevier, 2008.
2. Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 8th ed. Elsevier, 2012.
3. ACC/AHA/HRS Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias. JACC.
4. Healio – Learn the Heart: PVCs Review.
5. LITFL – ECG Library: PACs Library.